ワーファリン投与方法

●投与対象

CHADS2スコア :C(心不全)　H(高血圧)　A(７０歳以上)　D(糖尿病)を各１点　S(脳虚血イベント)を２点としその合計を点数化したもの。心房細動患者の脳梗塞発症リスクに相関し、２点以上はワーファリン投与が推奨される。
投与しないのであれば、理由をカルテに記載すること。
（患者が拒否、コンプライアンス不良、転倒の危険あり、コントロール不良の糖尿病のため眼底出血リスクあり、副作用のため投与継続できず、、、など）

●投与方法

通常では2mg、小柄な女性では1～1.5mgから開始する。5～7日後にPT-INRを確認して0.5mgずつ増量する。PT-INRが低い場合には1mgずつ増量してもよい。
ワルファリンは、一般的にPT-INR 2.0-3.0の間になるように量を調整するが、70歳以上の高齢者では、PT-INR 1.6-2.6にとどめることが推奨されている。

●INR高値の対処法

出血していない場合、基本的にはワーファリンを減量もしくは休薬してINRを再検する。INRが15くらいでも出血していない場合はなるべくビタミンKの投与は行わない。ビタミンKを使用する場合は、最大で1週間程度ワーファリンが無効になる危険性があることを踏まえること。
出血している場合、ビタミンK製剤を投与するが、できるだけ少量の投与に留める。ケイツーN10mgを生理食塩水などに溶解後ゆっくり投与する。3～6時間後に効果確認のためINRを測定する。内服用のグラケーは1カプセルが15mgと用量が多く、吸収もよいため避ける事が望ましい。また、グラケーは骨粗鬆症治療薬であり、2009年2月にワーファリン服用時には禁忌と添付文書が改訂された。
１．INR＜5、出血なし→ワーファリン減量もしくは休薬してINR低下を確認後低用量で再開
２．INR5～9、出血なし→1、2回分のワーファリン休薬し、INR低下を確認後低用量で再開
３．緊急手術や抜歯を行うため急速な中和が必要な場合、24時間以内のINRの低下を見込んでビタミンK1　2～5mgを経口投与する。
４．INR＞9、出血なし→INRが24時間以内に低下することを見込んでビタミンK1　3～5mgを経口投与する。
５．INR＞20、重篤な出血→速やかな中和が必要な場合、ビタミンK1　10mgを緩徐に静脈内投与し、緊急度に応じて新鮮凍結血漿または濃縮プロトロンビン複合体製剤を投与する。